北京新聞資訊欄目為您分享：超收患者21萬醫(yī)療費！這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計模型方式查出，并由醫(yī)保部門確認(rèn)。詳細(xì)內(nèi)容來看下文！

11月底，一名患者家屬向經(jīng)濟觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)療保險監(jiān)管通知。

通知顯示：安徽省、蕪湖市醫(yī)療保險部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回醫(yī)療保險基金18.69萬元，處罰金5.6萬元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬元。

11月28日，蕪湖市醫(yī)療保險局和蕪湖市第二人民醫(yī)院的相關(guān)工作人員向經(jīng)濟觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前，醫(yī)療保險局已將案件移交公安機關(guān)和衛(wèi)生部門。

非法使用醫(yī)療保險基金的特別之處在于，它只涉及一名患者，由患者家屬以統(tǒng)計模型的形式發(fā)現(xiàn)，并由醫(yī)療保險部門確認(rèn)。

患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）經(jīng)過117天的治療，醫(yī)保結(jié)算75.9萬元，病人自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫(yī)療費用過高。通過對住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計模型的分析，家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院涉嫌非法使用醫(yī)療保險基金，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過量開藥、重復(fù)收費、藥品交換、不屬于醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用等。

ICU的治療，除了手術(shù)，其他項目都是模式化的。根據(jù)日期排序，日常治療項目可以制作成面板數(shù)據(jù)，然后通過R語言模型繪制，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢。鑒于波動特別大的時期，仔細(xì)比較醫(yī)生建議、護理記錄和費用清單的差異，可以發(fā)現(xiàn)異常。 患者家屬介紹，分析原始數(shù)據(jù)，包括住院費用明細(xì)清單、病程記錄、護理記錄、血氣分析清單、醫(yī)生建議清單。

這個分析過程花了兩個月的時間。2024年7月，患者家屬根據(jù)統(tǒng)計模型向國家醫(yī)療保險局報告：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員騙取、非法使用醫(yī)療保險基金95861.93元至103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個數(shù)字是保守的。

2024年8月，安徽省、蕪湖市醫(yī)療保險部門對該問題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間非法收取的醫(yī)療保險基金占醫(yī)療保險報銷總額的24.6%，個人醫(yī)療費用的16.6%。最后，安徽省蕪湖市醫(yī)療保險局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬元醫(yī)療保險基金，違約金5.6萬元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報人3.12萬元。也就是說，蕪湖市第二人民醫(yī)院在患者治療中超額收取了21.8萬元的醫(yī)療費用。

舉報信中列出的違規(guī)費用包括：

涉嫌虛構(gòu)的腸道營養(yǎng)灌注次數(shù)。由于患者處于昏迷狀態(tài)，需要通過胃管進行腸道營養(yǎng)灌注。根據(jù)醫(yī)院發(fā)票記錄，患者每天接受1083次腸道營養(yǎng)灌注，平均每天10.31次。但根據(jù)《腸道營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》，腸道營養(yǎng)灌注次數(shù)為每天4-6次。因此，患者家屬估計，僅醫(yī)院超過2.3萬-3.1萬元;

涉嫌交換藥品，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。住院期間，患者使用了昂貴的特殊限制性抗生素E甲磺酸鈉（1998元/支）。該藥物不在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》中，屬于自費藥品，目錄中只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）。根據(jù)患者出院結(jié)算表，多粘菌素E甲磺酸鈉按醫(yī)療保險結(jié)算，共計15984元;

涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測時間。血液透析監(jiān)測時間為697.5小時，遠(yuǎn)高于連續(xù)血液凈化時間433小時，是后者的1.6倍，涉及費用10580元

蕪湖市第二人民醫(yī)院回復(fù)經(jīng)濟觀察網(wǎng)。根據(jù)醫(yī)療保險局向醫(yī)院發(fā)布的紅頭文件，醫(yī)療保險局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院沒有嚴(yán)格掌握康復(fù)項目和精神診療的適應(yīng)癥，未按要求記錄治療部位數(shù)量，反復(fù)收取起付線。

蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，上述行為是否定性為保險欺詐，還需要有關(guān)部門裁定。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確處罰定點醫(yī)療機構(gòu)保險欺詐。《條例》第四十條規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退還，處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，直至醫(yī)療保障機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。